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【重症風采】連載51 | 國際心源性休克指南概述及其在臨床實踐中的應用(上)

發布時間:2019-07-24 浏覽量:181次 來源:浙大杭州市一重症

翻譯:葉瑞  編輯:顧喬


綜述的目的

      在本綜述中,我們比較了國際臨床實踐指南,科學陳述和支持證據強度中,心源性休克建議的差異。此外,我們討論了他們與多中心研究中遵守指南的關聯。


最近發現

      支持美國心髒協會/美國心髒病學院和歐洲心髒病學會關于早期侵入性治療的建議的力度相對較強,但在基于人群的研究中,對這些建議的遵守程度較低。幾乎沒有多少證據支持對心源性休克患者使用臨時機械循環支持或肺動脈導管置管術。雖然研究表明,機械循環支持的使用呈指數增長,但肺動脈導管的使用率仍然很低。指南對于最佳的一線血管活性藥物的仍有爭議,目前去甲腎上腺素仍然是最廣泛使用的血管活性藥物。


總結

      個別指南建議之間存在一些分歧,但在基礎證據的強度、指南建議的權重和臨床實踐中對指南的遵守之間沒有一致的關聯。改進解決心源性休克研究需求的研究工作,可以有助于改善患者結果。


關鍵詞

心源性休克,臨床實踐指南,知識翻譯


介紹

       心源性休克是一種危及生命的終末器官組織低灌注的心髒疾病。在目前多中心登記中,急性冠狀動脈綜合征(ACS, 81%)、慢性心力衰竭(11%)和瓣膜性心髒病(6%)是休克的主要原因。ST段擡高性心肌梗死(STEMI)是研究最多的疾病,發生率爲6-10%,占非心源性休克的大多數。盡管休克試驗發表後死亡率有顯著的改善,結果仍然相對較差,短期死亡率在臨床試驗中爲40-47%,在注冊研究中爲30-51%。

       因此,爲提高這一高危人群的治療效果,應努力著重于知識轉化,以增加采用基于證據的最佳實踐,並通過臨床試驗評估治療幹預措施。

       臨床實踐指南和科學聲明在心源性休克建議的差異

表1總結了美國心髒協會(AHA)/美國心髒病學會(ACC)和歐洲心髒病學會(ESC) STEMI和心力衰竭指南、ESC血供重建指南以及美國心髒學會CS科學聲明建議的主要監測和治療建議。在這個框架內,第一類建議有證據或普遍同意進行幹預。在第II類建議中,存在相互矛盾的證據或意見,其中應考慮第IIa類建議,也可考慮第IIb類建議。III類建議表明不推薦治療,甚至可能造成傷害。證據水平爲A的建議由多個隨機對照試驗(RCT)或荟萃分析支持,水平爲B的建議由單個RCT或大型非隨機試驗得出,而水平爲C的建議則基于專家意見或小型研究。



監測

       常規肺動脈導管治療心源性休克有許多潛在的優點。它可以作爲一個工具來幫助確認診斷,嚴重程度,血流動力學表型,以及右心室功能障礙的存在。PAC還可用于監測血管活性治療、機械循環支持(MCS)或液體轉移的反應,並可提供預後信息,如心髒輸出功率。然而,常規PAC應用對心源性休克患者臨床結果的影響尚不清楚。在非心源性休克人群中進行的多項隨機試驗表明,常規使用PAC既無益處也無危害,而小型觀察研究表明,使用PAC可降低心源性休克患者的死亡率。這種臨床不確定性可能反映了指南建議的差異;AHA/ACC STEMI和心力衰竭指南傾向于常規使用,而ESC指南都提供了IIb類推薦。美國心髒協會(AHA)的科學聲明建議,在診斷或心源性休克不確定的情況下,或在對初始治療無反應的中、重度心源性休克患者中,使用PAC的立場更爲中立。


血管活性藥物

       現有臨床試驗證據支持在血壓低的心源性休克患者中使用去甲腎上腺素作爲一線血管收縮劑。在這些研究的基礎上,最近的一項歐洲前瞻性隊列研究報告說,大多數心源性休克患者正在接受去甲腎上腺素 (75%),多巴胺(26%)和腎上腺素(21%)的治療(不相互排斥的百分比)。目前,沒有任何指南和聲明提供去甲腎上腺素a類建議。美國心髒協會/ACC心髒衰竭指南將正性肌力藥列爲潛在的一線血管活性藥物,盡管STEMI指南和美國心髒協會科學聲明都指出去甲腎上腺素可能是一種更安全的替代藥物,但美國心髒協會/ACC STEMI指南和美國心髒協會科學聲明主張個體化治療應基于病因和/或血流動力學表型。這可以解釋爲什麽高達50%的心源性休克患者持續使用多巴胺或腎上腺素,也可以解釋爲什麽在實踐指南中缺乏對一種藥物的強有力支持。去甲腎上腺素的檢測跨越一系列潛在的病因、心源性休克的嚴重程度,以及右心室 功能障礙患者,在這一領域的科學問題仍然沒有答案。


血運重建

       休克試驗表明,接受早期侵入性治療的心肌梗死(MI)合並心源性休克患者的6個月和長期死亡率顯著降低。此外,經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者血運重建的結果無差異。在這項試驗的基礎上,目前的國際指南對心肌梗死合並心源性休克的早期侵入性治療的強烈建議是一致的。所有的指南都提倡首選PCI,最近的CULPRIT-SHOCK試驗顯示較低的30天和1年聯合終點,包括死亡或腎髒替代治療,僅有病變血運重建。這主要是由于30天死亡率的顯著降低。此外,指南還爲解剖學上不適合PCI或多血管疾病的急診CABG患者提供了建議,並對于不能及時行PCI的患者進行選擇性溶栓治療。令人擔憂的是,美國和歐洲的血運重建率仍處于次優水平。在法國的FAST-MI項目中,只有57%的STEMI合並心源性休克患者在2010年接受了再灌注治療,包括51%的原發性PCI, 3%的CABG和6%的院前溶栓。類似地,美國全國住院病人樣本報告2010年只有54%接受PCI, 3% CABG和4%溶栓。在GRACE登記中,只有57%的心源性休克患者接受了手術其中70%行PCI, 16%行CABG。盡管支持STEMI合並心源性休克患者低血運重建的原因需要進一步研究。盡管有高質量的證據和強有力的指南建議,美國和歐洲的低比率代表了最大的潛在領域,其中遵守指南可以改善臨床結果。


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